Новые правила ОМС, острые вопросы

В России с 1 января 2021 года вступил в силу закон о реформе системы ОМС (обязательного медицинского страхования). Как это отразится на пациентах?

В систему ОМС с 2021 года вносятся два важных изменения:

1. Полномочия страховщиков в отношении медицинской помощи, которую оказывают в федеральных медицинских организациях перейдут ФФОМС (Федеральному фонду обязательного медицинского страхования). Федеральный фонд ОМС будет осуществлять расчеты за медицинские услуги и контролировать качество их исполнения, а также рассматривать и решать предъявленные претензии или иски за причинение вреда здоровью пациента. Нормативы оказания специализированной медицинской помощи и ее оплаты будет определять правительство.
2. Сократят норматив средств, выделяемых страховым компаниям на ведение дела: с 1–2% до 0,8–1,1% от суммы, поступившей в медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

«Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста».

3 острых вопроса

В связи с нововведениями ходят разные слухи и возникают вопросы.

Смогут ли пациентам отказывать в медицинской помощи?

Нет, не смогут! Отказ в оказании медицинской помощи пациентам недопустим!

Новая редакция закона об ОМС гласит: «Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи».

Волну слухов и негатива вызвала предыдущая редакция закона, исключающая эту фразу. В новой редакция она есть.

Если больной не имеет полиса, он может ссылаться На Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи).

Однако, бесплатной, в отсутствии полюса, будет только неотложная помощь.

Кто будет решать конфликты между пациентом и клиникой?

Ранее при некачественном и несвоевременном оказании медицинской помощи в федеральных медицинских организациях пациент мог обратиться в свою страховую компанию. С 2021 года этими вопросами в отношении федеральных больниц занимается ФФОМС (Фонд обязательного медицинского страхования).

В региональных клиниках все осталось по-прежнему. Урегулировать конфликты пациентов и проводить проверки будут страховые компании.

Важно!

Чтобы знать куда если что обращаться за помощью, важно знать какой статус носит клиника, к которой вы прикреплены: федерального значения либо регионального.

Пациенты, обсуживающиеся в больнице федерального уровня со всеми жалобами, должны обращаться в свой территориальный ФОМС. А те, кто обслуживается в региональной клинике – в страховую, в которой получали полис.

Чем обернется для граждан урезание финансирования?

Правительство предлагает сократить финансирование регионов в системе ОМС и расходы на оплату медицинских страховщиков. Чем это обернется для граждан?

Возможно, некоторые страховщики уйдут из системы ОМС. Поэтому пациентам придется перевыпускать полис у другого поставщика.

Согласно закону, страховая компания об этом должна предупредить своих клиентов за 3 месяца. За это время пациент должен найти другого страховщика без ущерба для здоровья.

Есть опасение, что ФОМС, на который возложили ответственность за клиники с федеральным статусом, с нагрузкой может не справиться. А отразится это на пациентах.  Сначала, потому что система сырая и неотработанная, а затем из-за недостаточности контроля.

И еще один вопрос…

Нужен ли электронный полис ОМС, если есть бумажный?

Закон не обязывает иметь электронный полис.

Страховые полюса бумажного образца остаются действительными до окончания их срока действия и в медицинских учреждениях обязаны обслуживать по ним. Ранее медицинские страховки выдавались с указанием срока действия, значит со временем будет выполнена замена.

Электронные полюса могут выдавать при первичном оформлении или при выдаче дубликата и в случае замены.

Электронный полис ОМС доступен для всех россиян. Все, кто имеет бумажный полис ОМС могут прийти в свою страховую компанию, написать заявление на замену медицинского полиса и получить электронный.